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Modèle

Année du véhicule

Nombre de CC

Valeur actuelle ($)

Véhicule neuf ou usagé?
 neuf usagé

Modifications (précisez la nature et le prix):

Véhicule reconstruit?
 oui non

Usage hors Québec (nombre de jours par année):

Numéro de permis de conduire

Nombre d'années d'expérience de conduite pour ce type de véhicule:

Employeur:

Occupation:

Date de renouvellement de votre police (au besoin)

Vous avez le même assureur depuis combien d'années?

Pour les fins de tarification, j'ai besoin de votre consentement afin de vérifier votre dossier de crédit:
 oui j'autorise non je n'autorise pas

Avez-vous déja été refusé ou annulé par un assureur?:
 oui non

Avez-vous déja eu une suspension de permis de conduire?:
 oui non

Est-ce que vous ou un membre de votre famille avez des antécédents criminels qui datent de moins de 10 ans?:
 oui non